החלוקה המקובלת של סוגי הסמים והחומרים הפסיכואקטיביים
בקרב העוסקים בתחום מדעי ההתנהגות מתבססת בעיקרה על פי השפעותיהם על המשתמש.
לפי שיטת מיון זו נהוג לחלק את החומרים הפיסכואקטיביים לארבע קבוצות עיקריות:
א. סמים המדכאים את פעילות מערכת העצבים המרכזית ובהם אלכוהול, תרופות שינה ותרופות מרגיעות.
ב. סמי הזיה (הלוצינוגניים) ובהם אל-אס-די (LSD), מסקאלין (קקטוסים), פסילוסיבין (פטריות הזיה), דטורה ודומיהם ואף סמי קנבוס (חשיש ומריחואנה). בשל השימוש הנפוץ בחשיש ובמריחואנה יתוארו סמים אלה בנפרד מהסמים ההזיוניים האחרים.
ג. סמים מעוררים וממריצים את פעילותה של מערכת העצבים המרכזית ובהם אמפטאמינים (ספידים), פופרס (סוג של חומרים נדיפים), קוקאין וקראק, אקסטזי וכן קפאין וניקוטין.
ד. חומרים משככי כאבים, הקרויים גם נרקוטיים, ובהם אופיום, הרואין, קוק פרסי וחומרים נרקוטיים סינטטיים, כגון מתדון (אדולן).
כמו כן נתייחס למספר קבוצות נוספות של חומרים פסיכואקטיביים והן:
חומרים מסיסים ונשאפים, סמים מעוצבים (שחלקם מעוררים או מעוררי הזיה), סמים בוני שרירים הסטרואידים, הנמצאים בשימוש בקרב ספורטאים, והסמים שאינם סמים עפ"י חוק, כגון ניקוטין וקפאין.
סבילות הסתגלות הגוף לסם
--------------------------------------------------------------------------------
תגובות האדם לסם אינה תלויה רק בעוצמתו של הסם ובכמויות שהחדיר האדם לגופו,
אלא גם במידת רגישות המערכות הגופניות שלו לסם הנדון.
אין אנו יודעים כיצד מווסת הגוף את רגישותו לחומרים כימיים שונים,
אולם קיימת הנחה שמדובר במנגנון שמקורותיו מולדים.
מנגנון זה מופעל כנראה שעה שהאורגניזם נחשף לחומר מסוים במשך תקופה ממושכת.
חשיפת האורגניזם לסם גורמת בדרך כלל להפחתת רגישות הגוף לסם
תהליך זה נקרא סבילות (Tolerance),
המתבטא בפועל בהגדלת כמויות הסם הדרושות לאדם על מנת להשיג את החוויה המצופה.
מנגנון זה מתבטא בתפקודן של שתי מערכות גופניות עיקריות.
האחת היא מערכת העצבים המרכזית הקשורה לתופעת הסבילות התפקודית.
הסבילות התפקודית מתרחשת כאשר המוח או אזורים מסויימים בו מסתגלים לסם
באופן שמפחית את השפעתו.
מידת ההסתגלות של מערכת העצבים המרכזית לסמים השונים אינה אחידה.
יש סמים שאליהם מסתגלת מערכת העצבים המרכזית במהירות ולאחרים באיטיות,
אך בכל מקרה גורמת ההסתגלות לצורך להגדיל את הכמויות על מנת לחוות את ההשפעה המצופה.
הסתגלותה של מערכת העצבים המרכזית מועברת, לעתים קרובות,
גם לסמים אחרים השייכים לאותה קבוצה פרמקולוגית או שהשפעתם עליה דומה.
לתופעה זו קוראים סבילות צולבת תפקודית.
למשל, אדם המשתמש באופן קבוע בתרופות שינה או בתרופות הרגעה מפתח סבילות גם
למשקאות אלכוהוליים.
לכן, עירוב של תרופות שינה ואלכוהול עלול לגרום,לעתים,להרעלה ואף למוות.
המערכת האחרת המושפעת על ידי מנגנון זה היא המערכת המטבולית,
ובמקרה זה אנו מזהים את הסבילות המבנית.
הסם המוחדר לגוף מפורק ולאחר מכן מורחק על ידי מערכות גופניות שונות.
תהליך זה קרוי מטבוליזם.
בעקבות שימוש חוזר ונשנה בסם, מגבירה המערכת המטבולית את פעילותה, הסם מתפרק במהירות רבה יותר והשפעתו מתקצרת.
המשתמש, השואף להאריך את משך ההשפעה של הסם, ייטה או להגדיל את הכמויות הנצרכות
או להשתמש בסם לעיתים תכופות יותר, או ינקוט בשני הצעדים כאחד.
גם במערכת המטבולית קיימת סבילות צולבת המתרחבת מסם אחד לסמים אחרים בעלי מכניזמים דומים של פעילות;
למעשה, פוחתת ההשפעה של כל הסמים מאותה קבוצה, מאחר שהגוף מפרק אותם במהירות רבה יחסית.
תופעה חריגה היא הסבילות הנסוגה, המתבטאת בהפחתת כמויות הסם שמחדיר האדם לגופו. ידועה התופעה שלאחר שנים רבות של שימוש כפייתי באלכוהול או בסמים אחרים
מפחיתים חלק מהמתמכרים באופן ניכר את כמויות הסם שהם צורכים,
ללא קשר לעוצמתה של ההתמכרות וללא מחשבה תחילה וכוונה מודעת.
עדיין אין הסבר מניח את הדעת לתופעה זו.
תלות והתמכרות
--------------------------------------------------------------------------------
מהן התלות וההתמכרות לסם וכיצד הן מאובחנות ומובדלות משימוש שאינו מוגדר כהתמכרות?
דרכי האבחנה המקובלות כיום בעולם גובשו על ידי ארגון הפסיכיאטרים האמריקני ורוכזו בספר שמהדורתו האחרונה פורסמה ב- 2000:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR (Text Revision)
על פי מיון זה ההפרעות הקשורות לשימוש לרעה בסמים מתחלקות לשתי קבוצות אבחנתיות עיקריות:
הפרעות הנגרמות ישירות בשל השימוש בסמים, באלכוהול,
בתרופות וכד' הכוללת שתי תת-הפרעות: הפרעת שימוש לרעה בחומרים פסיכו-אקטיביים (Substance Abuse), והפרעת התמכרות ותלות בחומרים פסיכו-אקטיביים (Substance Dependence).
א. הפרעות השימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים
I. שימוש לרעה בסם: שני קריטריונים אבחנתיים חייבים להתקיים בשנה שקדמה לבדיקה,
על מנת לאבחן אדם כמשתמש לרעה בסם:
1. שימוש לא מסתגל בחומרים פסיכואקטיביים, שגורם לפגיעה משמעותית בתפקוד שמתבטאת באחת או יותר מהדרכים הבאות:
א. שימוש חוזר ונשנה בחומרים פסיכו-אקטיביים הגורם לכשל במילויו חובות האדם בעבודה, בלימודים ו/או במשפחה.
ב. שימוש חוזר ונשנה בחומרים פסיכו-אקטיביים בנסיבות בהן עצם השימוש עלול לסכן את האדם או את זולתו (נהיגה תחת השפעה, ביצוע בדיקות או ניתוח בהשפעת חומר פסיכו-אקטיבי, הפעלת ציוד מכני-הנדסי, וכד').
ג. הסתבכויות חוזרות ונשנות עם החוק כתוצאה מהשימוש בסם.
ד. המשך השימוש בסם למרות הבעיות המשפחתיות, החברתיות או הכלכליות הנגרמות כתוצאה מהשימוש.
2. התופעות שנגרמו כתוצאה מהשימוש בסם אינן תואמות את הקריטריונים של תלות המפורטות להלן.
II. תלות בסם: נקבעו שבעה קריטריונים לאבחון התלות וההתמכרות לסם ולפחות
שלושה מהם חייבים להופיע בשנה שקדמה להפניית האדם לאבחון:
1. סבילות.
2. תסמונת גמילה (מתוארת בהמשך).
3. נטילת הסם בכמויות העולות על הכוונה המקורית של המשתמש.
4. קיום שאיפה ורצון להפחית את כמות השימוש ולשלוט בדפוס השימוש(ללא הצלחה).
5. השקעת זמן בדפוס פעילות זה חלק ניכר מזמנו של האדם מושקע בהשגת הסם
או בעצם היותו תחת השפעת הסם.
6. פגיעה בתפקודים חברתיים, כלכליים, משפחתיים ואחרים.
7. המשך כפייתי בשימוש למרות ה"ידיעה", כי השימוש גורם לפגיעה בתחומי חיים רבים.
ב. הפרעות הנגרמות כתוצאה מהשימוש בסם
קבוצה אבחונית זו כוללת את התופעות הבאות: הרעלה שמאופיינת על ידי הפרעות בתפיסה, בערנות, בהתנהגות הפסיכומוטורית, בקשב, בחשיבה ובשיפוט, ובהתנהגות הבינאישית;
הזיות (דליריום), שיכחה (אמנסיה), פסיכוזה, הפרעות במצב הרוח (דיכאון ו/או מאניה), ניסיונות התאבדות; התקפי חרדה ופאניקה, הפרעות בשינה, הפרעות בתפקוד המיני.
גישת ה-DSM שונה במקצת ממיון התופעות הפסיכיאטריות שגובש בעבר על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) המכונה ICD-10. מיון זה מבחין בין בני אדם המגלים תלות בסם (Drug dependence) ואחרים הסובלים מהתמכרות (Addiction). התלות בסם מתבטאת בשני ממדים עיקריים: תלות גופנית ותלות נפשית. התלות הגופנית היא מצב שבו הסתגל הגוף לנוכחותו של הסם, ובמקרים מסוימים מתקשה האורגניזם לתפקד ללא נוכחותו של הסם במערכת. אחד הביטויים לתלות הגופנית הוא התפתחות הסבילות לסם, כלומר הגדלה עקבית של כמויות הסם שהאדם נזקק להם. אך הביטוי הדרמטי ביותר לתלות הפיזית מופיע בעת הפסקה פתאומית של השימוש בסם. במקרה זה מופיעות תופעות לוואי גופניות (ולעיתים אף נפשיות) הקרויות "תסמונת גמילה". עוצמתה של תסמונת הגמילה נעה מאי-נוחות גופנית קלה הכוללת תופעות כמו כאבים, הקאות, התכווצויות שרירים ועוויתות, ועד אובדן הכרה ולפעמים אף מוות - לפי סוג הסם שבשימוש ומידת התלות בו.
התלות הנפשית מוצאת את ביטויה בהתפתחות דפוסים של התנהגות כפייתית הרגלית הנגרמת משימוש חוזר ונשנה בסם ונובעת מרצון כפייתי לחזק את עוצמתה של החוויה הדועכת ולהפחית את עוצמת החרדה המתעוררת מהחשש שמא לא ימצא די סם. ככל שעוצמתה של החרדה עולה כן יקדים האדם להשתמש בסם באופן "המונע" את מצב החרדה; הממד ההתנהגותי מתבטא בהתפתחות דפוס התנהגות כפייתי המכוון להשגת הסם ולשימוש חוזר ונישנה בו.
ההתמכרות לסם הינה מושג המבטא שלב מתקדם בהתפתחות התלות מצב של הרעלה כרונית כתוצאה משימוש חוזר ונשנה בסם. המצב מאופיין בדרך כלל בצורך נפשי חזק וכפייתי להשתמש בסם באופן חוזר ונשנה; בנטייה להגדיל את הכמויות הנצרכות של החומר (בשל תופעת הסבילות) ובפיתוח תלות גופנית של האורגניזם בחומר, כאשר מניעת החומר מהאדם גורמת להופעת סימני גמילה (תסמונת הגמילה).
לסיכום: קיימת כיום הסכמה רחבה כי ההתמכרות לסמים הינה תוצר של כוחות תרבותיים חברתיים, נפשיים, התנהגותיים וביולוגיים.
יתר על כן, המחקר העדכני מעריך כי ככל שההתמכרות חריפה יותר כך התרומה העיקרית לשימוש הכפייתי בסם היא של כוחות ביולוגיים-התנהגותיים ותרומתם של הגורמים התרבותיים והנפשיים משנית בלבד.
בקרב העוסקים בתחום מדעי ההתנהגות מתבססת בעיקרה על פי השפעותיהם על המשתמש.
לפי שיטת מיון זו נהוג לחלק את החומרים הפיסכואקטיביים לארבע קבוצות עיקריות:
א. סמים המדכאים את פעילות מערכת העצבים המרכזית ובהם אלכוהול, תרופות שינה ותרופות מרגיעות.
ב. סמי הזיה (הלוצינוגניים) ובהם אל-אס-די (LSD), מסקאלין (קקטוסים), פסילוסיבין (פטריות הזיה), דטורה ודומיהם ואף סמי קנבוס (חשיש ומריחואנה). בשל השימוש הנפוץ בחשיש ובמריחואנה יתוארו סמים אלה בנפרד מהסמים ההזיוניים האחרים.
ג. סמים מעוררים וממריצים את פעילותה של מערכת העצבים המרכזית ובהם אמפטאמינים (ספידים), פופרס (סוג של חומרים נדיפים), קוקאין וקראק, אקסטזי וכן קפאין וניקוטין.
ד. חומרים משככי כאבים, הקרויים גם נרקוטיים, ובהם אופיום, הרואין, קוק פרסי וחומרים נרקוטיים סינטטיים, כגון מתדון (אדולן).
כמו כן נתייחס למספר קבוצות נוספות של חומרים פסיכואקטיביים והן:
חומרים מסיסים ונשאפים, סמים מעוצבים (שחלקם מעוררים או מעוררי הזיה), סמים בוני שרירים הסטרואידים, הנמצאים בשימוש בקרב ספורטאים, והסמים שאינם סמים עפ"י חוק, כגון ניקוטין וקפאין.
סבילות הסתגלות הגוף לסם
--------------------------------------------------------------------------------
תגובות האדם לסם אינה תלויה רק בעוצמתו של הסם ובכמויות שהחדיר האדם לגופו,
אלא גם במידת רגישות המערכות הגופניות שלו לסם הנדון.
אין אנו יודעים כיצד מווסת הגוף את רגישותו לחומרים כימיים שונים,
אולם קיימת הנחה שמדובר במנגנון שמקורותיו מולדים.
מנגנון זה מופעל כנראה שעה שהאורגניזם נחשף לחומר מסוים במשך תקופה ממושכת.
חשיפת האורגניזם לסם גורמת בדרך כלל להפחתת רגישות הגוף לסם
תהליך זה נקרא סבילות (Tolerance),
המתבטא בפועל בהגדלת כמויות הסם הדרושות לאדם על מנת להשיג את החוויה המצופה.
מנגנון זה מתבטא בתפקודן של שתי מערכות גופניות עיקריות.
האחת היא מערכת העצבים המרכזית הקשורה לתופעת הסבילות התפקודית.
הסבילות התפקודית מתרחשת כאשר המוח או אזורים מסויימים בו מסתגלים לסם
באופן שמפחית את השפעתו.
מידת ההסתגלות של מערכת העצבים המרכזית לסמים השונים אינה אחידה.
יש סמים שאליהם מסתגלת מערכת העצבים המרכזית במהירות ולאחרים באיטיות,
אך בכל מקרה גורמת ההסתגלות לצורך להגדיל את הכמויות על מנת לחוות את ההשפעה המצופה.
הסתגלותה של מערכת העצבים המרכזית מועברת, לעתים קרובות,
גם לסמים אחרים השייכים לאותה קבוצה פרמקולוגית או שהשפעתם עליה דומה.
לתופעה זו קוראים סבילות צולבת תפקודית.
למשל, אדם המשתמש באופן קבוע בתרופות שינה או בתרופות הרגעה מפתח סבילות גם
למשקאות אלכוהוליים.
לכן, עירוב של תרופות שינה ואלכוהול עלול לגרום,לעתים,להרעלה ואף למוות.
המערכת האחרת המושפעת על ידי מנגנון זה היא המערכת המטבולית,
ובמקרה זה אנו מזהים את הסבילות המבנית.
הסם המוחדר לגוף מפורק ולאחר מכן מורחק על ידי מערכות גופניות שונות.
תהליך זה קרוי מטבוליזם.
בעקבות שימוש חוזר ונשנה בסם, מגבירה המערכת המטבולית את פעילותה, הסם מתפרק במהירות רבה יותר והשפעתו מתקצרת.
המשתמש, השואף להאריך את משך ההשפעה של הסם, ייטה או להגדיל את הכמויות הנצרכות
או להשתמש בסם לעיתים תכופות יותר, או ינקוט בשני הצעדים כאחד.
גם במערכת המטבולית קיימת סבילות צולבת המתרחבת מסם אחד לסמים אחרים בעלי מכניזמים דומים של פעילות;
למעשה, פוחתת ההשפעה של כל הסמים מאותה קבוצה, מאחר שהגוף מפרק אותם במהירות רבה יחסית.
תופעה חריגה היא הסבילות הנסוגה, המתבטאת בהפחתת כמויות הסם שמחדיר האדם לגופו. ידועה התופעה שלאחר שנים רבות של שימוש כפייתי באלכוהול או בסמים אחרים
מפחיתים חלק מהמתמכרים באופן ניכר את כמויות הסם שהם צורכים,
ללא קשר לעוצמתה של ההתמכרות וללא מחשבה תחילה וכוונה מודעת.
עדיין אין הסבר מניח את הדעת לתופעה זו.
תלות והתמכרות
--------------------------------------------------------------------------------
מהן התלות וההתמכרות לסם וכיצד הן מאובחנות ומובדלות משימוש שאינו מוגדר כהתמכרות?
דרכי האבחנה המקובלות כיום בעולם גובשו על ידי ארגון הפסיכיאטרים האמריקני ורוכזו בספר שמהדורתו האחרונה פורסמה ב- 2000:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR (Text Revision)
על פי מיון זה ההפרעות הקשורות לשימוש לרעה בסמים מתחלקות לשתי קבוצות אבחנתיות עיקריות:
הפרעות הנגרמות ישירות בשל השימוש בסמים, באלכוהול,
בתרופות וכד' הכוללת שתי תת-הפרעות: הפרעת שימוש לרעה בחומרים פסיכו-אקטיביים (Substance Abuse), והפרעת התמכרות ותלות בחומרים פסיכו-אקטיביים (Substance Dependence).
א. הפרעות השימוש בחומרים פסיכו-אקטיביים
I. שימוש לרעה בסם: שני קריטריונים אבחנתיים חייבים להתקיים בשנה שקדמה לבדיקה,
על מנת לאבחן אדם כמשתמש לרעה בסם:
1. שימוש לא מסתגל בחומרים פסיכואקטיביים, שגורם לפגיעה משמעותית בתפקוד שמתבטאת באחת או יותר מהדרכים הבאות:
א. שימוש חוזר ונשנה בחומרים פסיכו-אקטיביים הגורם לכשל במילויו חובות האדם בעבודה, בלימודים ו/או במשפחה.
ב. שימוש חוזר ונשנה בחומרים פסיכו-אקטיביים בנסיבות בהן עצם השימוש עלול לסכן את האדם או את זולתו (נהיגה תחת השפעה, ביצוע בדיקות או ניתוח בהשפעת חומר פסיכו-אקטיבי, הפעלת ציוד מכני-הנדסי, וכד').
ג. הסתבכויות חוזרות ונשנות עם החוק כתוצאה מהשימוש בסם.
ד. המשך השימוש בסם למרות הבעיות המשפחתיות, החברתיות או הכלכליות הנגרמות כתוצאה מהשימוש.
2. התופעות שנגרמו כתוצאה מהשימוש בסם אינן תואמות את הקריטריונים של תלות המפורטות להלן.
II. תלות בסם: נקבעו שבעה קריטריונים לאבחון התלות וההתמכרות לסם ולפחות
שלושה מהם חייבים להופיע בשנה שקדמה להפניית האדם לאבחון:
1. סבילות.
2. תסמונת גמילה (מתוארת בהמשך).
3. נטילת הסם בכמויות העולות על הכוונה המקורית של המשתמש.
4. קיום שאיפה ורצון להפחית את כמות השימוש ולשלוט בדפוס השימוש(ללא הצלחה).
5. השקעת זמן בדפוס פעילות זה חלק ניכר מזמנו של האדם מושקע בהשגת הסם
או בעצם היותו תחת השפעת הסם.
6. פגיעה בתפקודים חברתיים, כלכליים, משפחתיים ואחרים.
7. המשך כפייתי בשימוש למרות ה"ידיעה", כי השימוש גורם לפגיעה בתחומי חיים רבים.
ב. הפרעות הנגרמות כתוצאה מהשימוש בסם
קבוצה אבחונית זו כוללת את התופעות הבאות: הרעלה שמאופיינת על ידי הפרעות בתפיסה, בערנות, בהתנהגות הפסיכומוטורית, בקשב, בחשיבה ובשיפוט, ובהתנהגות הבינאישית;
הזיות (דליריום), שיכחה (אמנסיה), פסיכוזה, הפרעות במצב הרוח (דיכאון ו/או מאניה), ניסיונות התאבדות; התקפי חרדה ופאניקה, הפרעות בשינה, הפרעות בתפקוד המיני.
גישת ה-DSM שונה במקצת ממיון התופעות הפסיכיאטריות שגובש בעבר על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) המכונה ICD-10. מיון זה מבחין בין בני אדם המגלים תלות בסם (Drug dependence) ואחרים הסובלים מהתמכרות (Addiction). התלות בסם מתבטאת בשני ממדים עיקריים: תלות גופנית ותלות נפשית. התלות הגופנית היא מצב שבו הסתגל הגוף לנוכחותו של הסם, ובמקרים מסוימים מתקשה האורגניזם לתפקד ללא נוכחותו של הסם במערכת. אחד הביטויים לתלות הגופנית הוא התפתחות הסבילות לסם, כלומר הגדלה עקבית של כמויות הסם שהאדם נזקק להם. אך הביטוי הדרמטי ביותר לתלות הפיזית מופיע בעת הפסקה פתאומית של השימוש בסם. במקרה זה מופיעות תופעות לוואי גופניות (ולעיתים אף נפשיות) הקרויות "תסמונת גמילה". עוצמתה של תסמונת הגמילה נעה מאי-נוחות גופנית קלה הכוללת תופעות כמו כאבים, הקאות, התכווצויות שרירים ועוויתות, ועד אובדן הכרה ולפעמים אף מוות - לפי סוג הסם שבשימוש ומידת התלות בו.
התלות הנפשית מוצאת את ביטויה בהתפתחות דפוסים של התנהגות כפייתית הרגלית הנגרמת משימוש חוזר ונשנה בסם ונובעת מרצון כפייתי לחזק את עוצמתה של החוויה הדועכת ולהפחית את עוצמת החרדה המתעוררת מהחשש שמא לא ימצא די סם. ככל שעוצמתה של החרדה עולה כן יקדים האדם להשתמש בסם באופן "המונע" את מצב החרדה; הממד ההתנהגותי מתבטא בהתפתחות דפוס התנהגות כפייתי המכוון להשגת הסם ולשימוש חוזר ונישנה בו.
ההתמכרות לסם הינה מושג המבטא שלב מתקדם בהתפתחות התלות מצב של הרעלה כרונית כתוצאה משימוש חוזר ונשנה בסם. המצב מאופיין בדרך כלל בצורך נפשי חזק וכפייתי להשתמש בסם באופן חוזר ונשנה; בנטייה להגדיל את הכמויות הנצרכות של החומר (בשל תופעת הסבילות) ובפיתוח תלות גופנית של האורגניזם בחומר, כאשר מניעת החומר מהאדם גורמת להופעת סימני גמילה (תסמונת הגמילה).
לסיכום: קיימת כיום הסכמה רחבה כי ההתמכרות לסמים הינה תוצר של כוחות תרבותיים חברתיים, נפשיים, התנהגותיים וביולוגיים.
יתר על כן, המחקר העדכני מעריך כי ככל שההתמכרות חריפה יותר כך התרומה העיקרית לשימוש הכפייתי בסם היא של כוחות ביולוגיים-התנהגותיים ותרומתם של הגורמים התרבותיים והנפשיים משנית בלבד.